Antrag auf Ehrenurkunde

Bezeichnung des Arbeitgebers oder Betriebs bzw. der Beschäftigungsdienststelle *Wird so in die Urkunde übernommen:

Firmenort bzw. Ort der Beschäftigungsstelle Eine Eintragung ist nicht erforderlich, wenn der Firmenort bzw. der Ort der Beschäftigungsdienststelle bereits in der Bezeichnung des Arbeitgebers bzw. der Beschäftigungsdienststelle mit enthalten ist, z. B. „Stadt München“.

Ausstellungsdatum der Urkunde Das Ausstellungsdatum ist grundsätzlich das Datum des Urkundendrucks. Ein individuelles Ausstellungsdatum für die Urkunde (z.B. ein Firmenjubiläum) kann in der Regel nur berücksichtigt werden, wenn Urkunden für eine größere Anzahl von Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer beantragt werden. Wenn Sie ein solches wünschen, tragen Sie das Datum sowie eine kurze Begründung bitte nachfolgend ein:

Diese Angaben und die Versandanschrift für die Eingabe weiterer Arbeitnehmerinnen bzw. Arbeitnehmer merken.

Anrede

Titel

Vorname*

Nachname*

Berufsbezeichnung Berufsbezeichnung, die in die Urkunde eingetragen werden soll

Dauer der Dienstjahre*

bitte auswählen 25 40 45 50 55 60 65 70 75 80 andere Dienstzeit

Beginn des Arbeitsverhältnisses*

Vollendung Dienstzeit (Jubiläumstag)*

Tag, an dem die Urkunde voraussichtlich überreicht werden soll

Öffentlicher Dienst (Pflichtfeld für Arbeitgeber im öffentlichen Dienst)

Die oben stehenden Angaben entsprechen der Wahrheit. Die Arbeitnehmerin bzw. der Arbeitnehmer ist außerdem nach Ruf und Verhalten einer Ehrung würdig. *

Bezeichnung des Arbeitgebers*

Straße und Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Ansprechperson*

E-Mail*

Telefon*