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Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung

Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (freiwillige Mitglieder ebenso wie Pflichtmitglieder) können anstelle der Sach- oder Dienstleistung Kostenerstattung für Leistungen wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor der Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf Einzelleistungen ist zulässig. Die Leistungserbringer haben darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, vom Versicherten zu tragen sind.

Der Anspruch auf Kostenerstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Krankenkasse regelt das Verfahren zur Kostenerstattung in ihrer Satzung. Für Verwaltungskosten sind Abschläge vom Erstattungsbetrag in Höhe von maximal 5 % möglich. Entgangene Rabatte pharmazeutischer Unternehmen oder Mehrkosten, z. B. wegen Nichtbeachtung eines Rabattvertrages sind zu berücksichtigen. Hierfür sollen die Abschläge pauschaliert werden. Vorgesehene Zuzahlungen sind ebenfalls in Abzug zu bringen.

Die Erstattung setzt voraus, dass die Leistungen von zugelassenen Leistungserbringern erbracht werden. Nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse können nicht zugelassene Leistungserbringer in Ausnahmefällen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und wenn eine zumindest gleichwertige Versorgung wie bei zugelassenen Leistungserbringern gewährleistet ist. Berufsgruppen, die die Voraussetzungen zur Teilnahme an der Versorgung der Versicherten zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen nicht erfüllen (z.B. Heilpraktiker), oder Vertragsärzte, die kollektiv auf ihre Zulassung verzichtet haben, können nicht in Anspruch genommen werden.

An die Wahl der Kostenerstattung sind die Versicherten mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

Krankenkassen sind zur Erstattung von Kosten auch verpflichtet, wenn sich ihre Versicherten erforderliche Leistungen selbst beschaffen, weil über ihren Leistungsantrag nicht fristgemäß entschieden wurde und dies dem Versicherten nicht unter Darlegung der Gründe schriftlich mitgeteilt wurde.

§ 13 Sozialgesetzbuch V

Zuständig: Gesetzliche Krankenkassen

www.patientenportal.bayern.de

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